Fieldorfa 18, Warszawa

22 243 26 88

Mlądzka 27A

22 613 76 81

Wywiad kwalifikacyjny do oddziału rehabilitacji ogólnoustrojowej

    Data urodzenia

    Adres zamieszkania

    Zaburzenia psychiczne w tym otępienie*:

    Cewnik moczowy:

    Karmienie przez PEG:

    Odleżyny*:

    Trecheostomia:

    Niedowład / porażenie kończyn górnych*:

    Niedowład / porażenie kończyn dolnych*:

    Zaburzenia równowagi*:

    Zaburzenia mowy:

    Sposób poruszania się*:

    Stopień samodzielności:

    Pomoc opiekuna:

    Lista przyjmowanych obecnie leków:

    Pełna dokumentacja medyczna (karty informacyjne)*:

    Ostatnie wyniki badań laboratoryjnych (badanie ogólne moczu, morfologia, CRP):

    Badanie przesiewowe w kierunku bakterii wytwarzających karbapenemazy typu: KPC, MBL, OXA-48*: